Fertilitätschirurgie
Ein unverzichtbarer Schwerpunkt und auch eine Kernkompetenz unserer reproduktionsmedizinischen Einheit ist die Fertilitätschirurgie.
Fertilitätschirurgische Eingriffe dienen der Verbesserung der Fruchtbarkeit. Sie stehen in den meisten Fällen nicht eine Alternative zur Kinderwunschbehandlung dar, sind aber sehr wohl bei entsprechender Indikation ein substanzieller Faktor, der den Erfolg einer Kinderwunschbehandlung verbessern kann. Zahlreiche gutartige Veränderungen und Erkrankungen der Gebärmutter(Uterus) und der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) wie zum Beispiel Myome, Endometriumpolypen oder Verwachsungen können nicht nur zu Beschwerden, sondern zu einer signifikanten Beeinträchtigung der Fertilität führen. In vielen Fällen behinder diese mechanisch oder über eine Veränderung des endometrialen Milieus das Einnisten des Embryos in die Gebärmutterschleimhaut.
Eine mechanische Beeinträchtigung des Uterus kann unter Umständen auch eine gesunde Schwangerschaft behindern, etwa den Platz in der Gebärmutter für den Embryo respektive Fötus verringern. Unsere diagnostischen undoperativen
Eingriffe sind dabei minimal invasiv.
Fertilitätschirurgie bei der Frau
Wie Veränderungen der Gebärmutter die Fertilität & IVF-Erfolg beeinträchtigen
Für eine erfolgreiche Schwangerschaft ist nicht nur ein einnistungsfähiger Embryo nötig. Es bedarf auch einer rezeptiven Gebärmutterschleimhaut, in die der Embryo implantieren kann.
Die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) ist der Ort der Einnistung des Embryos. Die Gebärmutterschleimhaut durchläuft während des weiblichen Zyklus eine ständige morphologische und funktionale Änderung und gewährleistet dabei die Einnistung. Diese wird durch Hormone gesteuert. Die Einnistung des Embryos kann nur zu einem bestimmten Zeitraum des Menstruationszyklus erfolgen -etwa um den 19. -21. Zyklustag (in der sekretorischen Phase des Menstruationszyklus).
Zur Einnistung des Embryos bedarf es dabei einer feinabgestimmten Interaktion zwischen Embryo und Gebärmutterschleimhaut. Ist diese sensible Synchronisation nicht gewährleistet kann es zu einer Einnistungsstörung (Implantationsversagen) kommen.
Das Endometrium ist auch der Entwicklungsort der Plazenta. Unter bestimmtenpathologischen Bedingungen kann es auch zu sogenannten Implantationsanomalien kommen.
Extrauterine Schwangerschaften (z.B. Eileiterschwangerschaften) oder eine Plazenta praevia stellen solche Implantationsanomalien dar.
Gegebenenfalls können auch anatomische Hindernisse in der Gebärmutter zu einem Schwangerschaftsverlust (Abort) führen. Auch wenn die molarbiologischen Prozesse und Signalkaskaden einer Embryoimplantation und einer weiteren Aufrechterhaltung der Schwangerschaft nur unzureichend verstanden sind, so gibt es doch ziemlich eindeutige Belege, dass einige Gebärmutterfaktoren /Pathologien nachteilig für die Einnistung des Embryos und den weiteren Schwangerschaftsverlauf sind. Einige Studien zeigen, dass bei infertilen Paaren auch gehäuft uterine Infertilitätsfaktoren zu finden sind. Auch bei Patientinnen mit habituellen Aborten sind vermehrt uterine Anomalien beschrieben.
Diese uterinen Risikofaktoren bedürfen daher einer ausgiebigen Abklärung im Rahmen einer Kinderwunsch-Diagnostik und müssen gegebenenfalls beseitigt werden, um den Erfolg einer Kinderwunschbehandlung nicht zu gefährden.
Risikofaktoren für eine Einnistungsstörung oder Abort
- Endometriale Polypen
- Myome
- Verwachsungen oder Verklebungen (Synechien)
- Plazentareste
- Klaffende Kaiserschnittnarbe (Narbendehiszenz oder Isthmozele)
- Hydrosalpinx
- Serometra
- Fehlbildungen der Gebärmutter (Malformationen)
Die Ursachen für das Auftreten von Polypen sind nicht eindeutig geklärt. Als fördernde Faktoren gelten hormonelle Gründe, fortgeschrittenes Alter, hoher BMI oder eine mögliche Infektion des Emdometriums
Das Auftreten von Polypen führt möglicherweise zu Veränderungen der endometrialenGenexpression und der lokalen Durchblutung führen. Die Entfernung ist daher empfohlen
Polypen können im transvaginalen 3D Ultraschall gut visualisiert werden. Die Hysteroskopie bestätigt nicht nur den Ultraschall-Befund, sondern erlaubt uns auch die einfache und schnelle operative Entfernung und die histo-pathologische Analyse.
Myome
Myome sind gutartige Geschwulste des Gebärmuttermuskels. Als mögliche Risikofaktoren gelten ethnische wie genetische Faktoren. Bei Frauen afrikanischer Abstammung oder auch bei Frauen in deren Verwandtschaft Myome beschrieben wurden treten Myome gehäuft auf. Auch bei Frauen mit Übergewicht und bei Frauen, die noch nicht schwanger waren, sind ein vermehrtes Auftreten von den Myomen beschrieben. Zudem ist das Myomwachstumhormonell gesteuert. Myome unterscheiden sich je nach Größe, Form und Lage. Nach der Lokalisation können diese wie folgt vorliegen:
- ubmukös (direkt unter der Gebärmutterschleimhaut)
- intramural (inmitten der Muskelschicht)
- subserös (Gebärmutteraußenseite)
- Intrazervikal (in den Muskelschichten um den Gebärmutterhals)
- Intraligamentär (seitlich der Gebärmutter)
- gestielt intrakavitär (in das Innere der Gebärmutter hineinragend)
Gerade letztere wirken sich möglicherweise nachteilig für den Schwangerschaftsverlauf aus.
Eine einheitliche Bezeichnung und Klassifizierung der Myom-Typen existiert nach der FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d´Obstrétique).
Für die Typen 0 und 1 werden in der Regel Empfehlungen zur Entfernung ausgesprochen.
Alle Details zur chirurgischen Myomentfernung, einer Myomektomie, den Nutzen und auch die möglichen Risiken müssen im persönlichen Arztgespräch geklärt werden.
Verwachsungen & Plazentareste
Verwachsungen und Vernarbungen im Uterus sind nicht selten nach Ausschabungen aufgrund einer Fehlgeburt oder manuellen Plazentalösung nach Geburt (Nachkürretage) zu beobachten. Schwere Formen können zur Folge haben, dass die Periodenblutung schwach ist oder auf Dauer ganz ausbleibt. Hier spricht man von einem sogenannten Asherman-Syndrom. In jedem Fall ist eine Hysteroskopie sinnvoll zur Begutachtung und zur Einschätzung der Chancen einer Kinderwunschtherapie. Die Hysteroskopie bietet auch je nach individueller Einschätzung die Möglichkeit, unter direkter Sicht die Verklebungen zu lösen, und mögliche Regenerationsprozesse zu initiieren.
Auch verbliebenen Plazentareste nach Geburt oder einer Fehlgeburt können zu einer verstärkten Blutung und zu einer (vorübergehenden) Infertilität führen. Auch besteht die Gefahr einer akuten Endometritis. Die hysteroskopische Plazentarestentfernung ist dabei einer Kürettage überlegen, da das Plazentagewebe schonend unter Sicht entfernt werden kann, ohne die Gebärmutterschleimhaut irreparabel zu verletzen.
Isthmozele
Eine klaffende Kaiserschnittnarbe (Isthmozele) kann auch eine mögliche Infertilitätsursache sein. Immer häufiger wenden sich Patientinnen an uns die nach Spontankonzeption und Sectio einfach nicht mehr schwanger werden. Beschwerden wie Dysmenorrhoen, rezidivierende Unterbauchschmerzen, Blutungsstörungen und auch ein sogenanntes post-menstruales Spotting können auf eine Narbendehiszenz hinweisen. Eine Isthmozele kann aber auch vollkommen symptomlos sein und dennoch zu einer sekundären Infertilität, zu Einnistungs- und Implantationsstörungen führen. Eine Narbenbeurteilung kann mittels 3D Sonographie erfolgen. Hierbei ist eine objektive und detaillierte Nischenbewertung möglich. Gegebenenfalls ist auch eine hysteroskopische Abklärung notwendig, um mögliche operative Korrekturmassnahmen abzuwägen.
Serometra
Eine Seromtra stellt eine Flüssigkeitsansammlung im Cavum uteri dar. Mögliche Ursachen können der Abfluss einer Hydrosalpinx (seröses Sekret des Eileiters) in den Uterus sein oder auch eine vorhandene Isthmozele. Bei Auftreten einer Serometra sollte der Transfer möglich verschoben werden. Eine Serometra sollte, wenn sie gehäuft auftritt abgeklärt werden
Uterine Malformationen
Bestimmte Fehlbildungen des Uterus werden mit Fehlgeburten assoziiert. Der unübertroffene Standard zur Darstellung der Gebärmutterform stellt die 3D Sonographie dar. Diese alleinermöglicht die Klassifizierung uteriner Malformationen nach ESRE/ESGE Standard und entscheidet mit darüber ob gegebenenfalls operative Korrekturmassnahmen indiziert sein könnten.
Idiopathische Infertilität
Wenn keine offensichtlichen Gründe einer Infertilität vorliegen, kann auch eine diagnostische hysteroskopische Abklärung der Gebärmutter empfehlenswert sein. Gleiches gilt für den idiopathischen Abort oder das idiopathische Implantationsversagen. Hierbei kann auch eine Endometriumprobe (Biopsat) entnommen werden und eine pathologische Untersuchung der Gewebeprobe erfolgen.
Diagnostische Abklärung durch Spezialisten im Haus
In den letzten Jahren haben wir uns auf mögliche uterine Infertilitätsfaktoren spezialisiert. Seit 2009 setzen wir standardmässig die dreidimensionale Sonographie (3D Ultraschall) ein. Die 3D Ultraschalltechnologie ist dabei nicht nur massgeblich für die Therapieplanung und Stimulationsüberwachung, sondern ist auch allgemein anerkannt das erste diagnostische Mittel (Erstliniendiagnostik) zur Erkennung uteriner Pathologien. Mit der in-House Hysteroskopie und unseren Experten können wir mögliche Pathologien auch schnell und zeitnah abklären und gegebenenfalls schnell beseitigen. In Zusammenarbeit mit renommierten Pathologen ist auch eine weitere immunhistologische Abklärung zur Differenzialdiagnose möglich.
Mehr unter: HyFoSo
Mehr unter: Hysteroskopie
Fertilitätschirurgie beim Mann
Die Hodenbiopsie stellt einen oberflächlichen chirurgischen Eingriff dar, bei dem einseitig oder beidseitig der Hoden ein oder mehrere Gewebeteile durch kleine Schnitte entfernt werden. Ziel ist die Spermienentnahme, wenn eine Azoospermie vorliegt oder eine Refertilisierung nach Vasektomie als nicht sinnvoll angesehen wird.
Die entnommenen Gewebeeile werden im andrologischen Labor unter einem Mikroskop untersucht, um festzustellen, ob Spermien vorhanden sind oder nicht bzw. ob die Spermienproduktion im Hoden normal verläuft oder nicht.
Sind Spermien vorhanden können diese aus den Gewebeproben isoliert werden. Diese können anschliessend entweder frisch für eine ICSI-Behandlung verwendet werden oder auch bei -196°C in flüssigem Stickstoff tiefgefroren werden, wenn die ICSI zu einem späteren Zeitpunkt vorgesehen ist oder wenn weitere Kinderwunschbehandlungen eingeplant sind.
Im Allgemeinen gibt es zwei Biopsietechniken. Die TestikuläreSpermienextraktion (TESE, engl. testicular sperm extraction) und die TestikuläreSpermienaspiration (TESA, testicular sperm aspiration). Mehr unter: Hodenbiopsie (TESE /TESA)
Zum gewonnenen Hodengewebe kann zur diagnostischen Ergänzung auch eine histologische Untersuchung durchgeführt werden, um die Spermienproduktion im Hoden zu bewerten, respektive herauszufinden an welchem Stadium die Spermatogenese unterbrochen oder beeinträchtigt ist.
Qualität
Aufgrund der in die Kinderwunschbehandlung integrierten fertilitätschirurgischen Prozesse mit direkter Rückmeldung an den behandelnden Kinderwunscharzt und das IVF-Labor können lange Wartezeiten für die Kinderwunschpaare vermieden und die Behandlung optimiert werden.
Zusätzlich entfällt bei der TESE der Qualitätsverlust durch eine primäre Kryokonservierung des Biopsats.